נוירולוגיית ילדים
הפרעת קשב וריכוז - ADHD
היקף התופעה והגורמים להופעתה:
הפרעת קשב הינה הפרעה נוירו-התנהגותית כרונית שכיחה, מוערכת בסדר גודל של עד 10% מילדי בית ספר.
ההפרעה כוללת דפוס של התנהגות אימפולסיבית- היפראקטיבית ו/או חוסר-קשב באופן תדיר
וחמור מהמצופה לרמה ההתפתחותית ולגיל הכרונולוגי.
ביום יום ניתן לראות מגוון התנהגויות שמעלות חשד- למשל ילדים
שמתחילים משימה ועוברים לאחרת, מתקשים לשבת לאורך זמן. מנגד ילדים שחולמים בהקיץ, מתנהלים באיטיות.
גם מאפיין של קושי בהסתגלות למצבים משתנים, קודי בוויסות רגשי, ראיית העולם בשחור ולבן בלי גווני ביניים יכולים לרמז.
הסיבה להפרעה משלבת גורמים גנטיים עם גורמים סביבתיים. אין גורם יחיד הניתן לבידוד, אולם אין ספק כי לתורשה תפקיד משמעותי.
שכיחות בקרב בנים הינה פי שניים מבנות.
מצבים נלווים – קומורבידיות:
בעת האבחון מתייחסים גם למצבים נלווים שיכולים להופיע (עד שליש מהמקרים) למשל:
לקות למידה, קשיי שפה, מצבים פסיכולוגים או פסיכיאטרים, הפרעות שינה ועוד. בכדי לתת מענה גם לקשיים אלו
אבחנה:
האבחנה מתבססת על סמך קריטריונים קליניים (DSM V).
חשוב לציין כי קיימת אבחנה מבדלת רחבה. לעתים נעזרים בשאלונים (הורים, מורים) , מבחנים קוגניטיביים,
ומבחנים ממוחשבים להשלמת האבחנה. יש לבחון לעומק את המצב בטרם ממהרים לתת אבחנה שגויה.
על מנת לדון באבחנה צריכה להיות הפרעה ביותר מתחום אחד הכולל: לימודים, תפקוד בבית, אינטראקציה עם חברים. לא מעט הורים פונים לאבחון בשל הפרעה בתפקוד בבית הספר, לרוב בהמלצת המורים, כאשר ההורים מבחינתם לא רואים קושי בתחום נוסף. יתרה מכך, אלמלא הדרישה מבית הספר, הם בעצמם לא היו פונים בבעיה במקרים אלו עולה שאלה גדולה אם אכן מדובר בהפרעת קשב ולא בלקות למידה, קשיים רגשיים (חוסר הצלחה, ירידה במוטיבציה, דימוי עצמי נמוך, פחד מכישלון, פחד ממבחנים) וכו'. כמו שהוזכר קודם, הרבה פעמים המצב משולב: קיים קושי קשבי לצד לקות למידה. עדיין, במידה ואין בכלל קשיים בתחומים אחרים, או שלא היו סימנים קודם לכן (גיל גן, שנים קודמות בלימודים) השאלה בעינה עומדת
עלייה בשכיחות התופעה:
עם השנים יש תחושה שיותר ויותר ילדים מאובחנים עם הפרעת קשב. אם אמנם כך. הרי שכבר לא מדובר בהפרעה. נשאל את עצמנו, האם זהו מצב הסתגלותי נרכש המותאם לתנאי הסביבה והמשפחה המאתגרים בימינו?
האם החיים המודרניים בצל האינטרנט והסלולר מספקים לנו ריבוי מסיחים, משפיעים על צפייה ממושכת במסכים, מובילים לצורת תקשורת שונה? האם עומס בכיתות הלימוד, תחושת תחרות והשגיות כמטרה, נוכחות הורית אחרת שונה מבעבר, כל אלו תורמים לכך?
אני מעריכה כי עלייה במודעות מאפשרת איתור מוקדם ומקיף שלא היה בעבר. יחד עם זאת, יש לבחון אם יש
נטייה לאבחון יתר.
טיפול:
במידה ויש אבחנה, מומלץ בראש ובראשונה לפנות להערכה פסיכולוגית רגשית ולטפל בהתאם.
מעצם ההפרעה הילד נמצא במצבים מאתגרים בחיי היום יום. קיימת נטייה לראות הכל בשחור ולבן. אין גווני אמצע. נטייה להגיב ביתר לסיטואציות, לפרש באופן סובייקטיבי מצבים. להרגיש פגיעים. לעתים קיימים קשיים נלווים בוויסות סנסורי. כל אלו דורשים התייחסות ומתן כלים להתמודדות.
ההחלטה על צורך בתוספת טיפול תרופתי הינה משותפת להורים ולילד. בביקור אצל הרופא- יש מקום להסביר את המנגנון הביולוגי, לפוגג חששות מהתמכרות או השפעה מזיקה לתרופות. להסביר את המצב של אפטיות- חוסר מצב רוח שעשויים להתרחש בעת התאמת התכשיר והמינון הנכונים ולדון בהתמודדות עם תופעות לוואי כגון חוסר תאבון.
תפקיד הרופא לאבחן ולעקוב, להתאים את הטיפול התרופתי ולהפנות לטיפולים משלימים כגון טיפול רגשי לפי הצורך.
אני באופן אישי בעד לנסות גם טיפול באומגה 3 כתוסף תזונה, או בתכשירים דומים דוגמת: זום-תוסף תזונה,
לצמצם את החשיפה המוגברת לסוכרים פשוטים. לעסוק בפעילות גופנית אירובית באופן קבוע.
כאבי ראש בילדים
תלונה על כאבי ראש די שכיחה בילדים. השכיחות משתנה בהתאם לגיל.
בגילאים הצעירים – גילאי גן עד כיתה א' – כ- 3%, גילאי בית ספר יסודי- כ- 10% ושיא האירעות היא סביב גילאי העשרה – כרבע מהמתבגרים יסבלו מכאבי ראש.
בגיל צעיר- עיקר התלונות בקרב בנים ועם העלייה בגיל שיעור הבנות המתלוננות עולה. בגיל ההתבגרות- בנות סובלות כפליים מבנים.
עלייה בשכיחות נצפית בקרב ילדים להם קרוב משפחה דרגה ראשונה, או שנייה הסובל מכאבי ראש. כאשר יש סיפור משפחתי משני הצדדים, המיגרנה יכולה לבוא לידי ביטוי כבר בגיל 4 שנים.
נטייה לבחילות או הקאות בנסיעה ממושכת בגיל הילדות ( "מחלת נסיעה", "מחלת ים") עשויה לנבא מיגרנה בבגרות, אך לא בהכרח.
מבדילים בין כאב ראש ראשוני למשני:
כאב ראש ראשוני- כאב שאינו ביטוי של מחלה אחרת. בקטגוריה זו ניתן להתייחס למיגרנה, כאב ראש הנובע מלחץ תעוקתי (Tension-Type Headache-TTH), כאב ראש מקבצי (.Cluster Headache), צפלגיה ועוד.
כאב ראש משני – כאב ראש נלווה לבעיה רפואית אחרת, למשל סינוסיטיס.
אלו סימנים מחייבים פנייה לרופא?
דוגמא למספר מאפיינים שמעלים חשד המצריך ברור:
כאב ראש שמעיר משינה בלילה או מופיע מיד עם הקימה בבוקר
כאב ראש עוצמתי – הכי קשה שהיה, מקסימלי
שינוי במאפיינים של כאב ראש מוכר
לא זה המקום לפרט את כל הרפואה על רגל אחת אבל בהחלט אשמח לכוון לגבי מה נדרש להכין לפני הגעה לביקור, וכן דגשים לגבי אורח חיים שמרני שמאוד מסייע לצמצום הטריגרים המחמירים כאבי ראש ראשוניים.
לפני הביקור:
- כדאי להגיע עם תוצאות של בדיקות דם עדכניות הכוללות- ספירת דם, פריטין, תפקודי תריס, סרולוגיה לצליאק ורמת ויטמיןCRP, B12 . ניתן לבקש זאת מהרופא המטפל.
- בדיקת עיניים- כולל בדיקת קרקעית (פונדוס) – מהלכה שמים טיפות להרחבת אישונים. לשלילת בצקת בדיסקות עצב הראיה (פפיל אדמה).
- יומן כאבי ראש – תדירות, באלו שעות ביום, מאפייני הכאב, מה מקל, מה מחמיר.
- תוצאות אבחונים אם יש – אבחון קשב, פסיכודדקטי, אבחון רגשי
טיפול שמרני:
- היגיינת שינה – הליכה לשינה בשעה קבועה, הפחתת פעילות למני כן, עמעום אורות, הימנעות מחשיפה למסכים כשעה וחצי לפחות לפני הליכה לשינה. הקפדה על שעות שינה מומלצות לפי גיל:
- גילאי גן – 11-14 שעות
- בית ספר יסודי – 9-11 שעות
- בני נוער – 8-10 שעות
- מבוגרים- 7-9 שעות
- פעילות גופנית אירובית – לפחות חצי שעה, שלוש פעמים בשבוע. עדיפות לא בשעה מאוחרת בערב שכן לאחר הפעילות יש אפקט מעורר ורק כשעה שעתיים לאחר מכן, השפעה מרגיעה.
- הימנעות ממאכלים הידועים כמעוררי כאבי ראש דוגמת- גבינה צהובה , קקאו (שוקולד), קולה וקפאין, נקניקים מעושנים, דגים מעושנים. חטיפים- צי'יטוס ובסלי. ממליצה לנסות לעשות הפסקה גורמת כשלושה שבועות ולאחר מכן לבדוק כל רכיב בנפרד.
- שתייה מרובה (להקפיד שהשתן לא יהיה בגווני הצהוב), אכילה מסודרת- להימנע מרעב ממושך.
- להקפיד על ארוחת בוקר המכילה פחמימה מורכבת ומנת חלבון. לא להסתפק בעוגיה אשר מעלה את הסוכר במהירות ואחריו חלה ירידה דרסטית. ארוחת הבוקר חשובה ביותר , שוברת את הצום מהלילה. לא לוותר ולפגוש את הכריך רק בהפסקת 10:00 בבית הספר.
- תוספי מזון של אומגה 3 וויטמין B2 ריבופלאבין, עשויים לעזור בדיווחים שונים. אני באופן אישי פחות דוגלת במתן ויטמין B2 כי אין דרך שגרתית לבדוק את רמתו בדם. לאומגה 3 אין תופעות לוואי מוכרות בצריכה במינון מומלץ.
טיקים:
מה מאפיין טיקים ואיך ניתן לזהות?
טיקים הינם תנועות לא רצוניות, לא באמת נשלטות (ניתן לדכא לתקופת זמן קצרה), אבל כן מודעות.
הפרעה זו בצורתה החולפת מופיעה בקרב 5% עד 25% מהילדים בגילאי בית הספר, ובצורה כרונית בקרב עד 2%. טיקים שכיחים כהסתמנות נלווית של הפרעת קשב.
טיקים יכולים להתבטא מוטורית- למשל במצמוצי עיניים, תנועות סיבוב בצוואר וכו' או להתבטא כטיקים קוליים- כחכוח חוזר בגרון, שיעול, המהום.
סוג מסוים של תנועות יכול להתחלף בסוג אחר: יש נטייה להתגברות הטיקים בזמן עייפות, התרגשות, בזמן צפייה במסכים, או בעת נסיעה מונוטונית ברכב. בעצם, בכל פעולה שאינה מצריכה מחשבה ממוקדת שמסיחה.
הטיקים משתנים בתדירותם ובעוצמתם. הם יכולים להעלם ולהופיע בשנית אחרי פרק זמן משתנה.
עצם ההתמקדות בטיקים בשיחה או בהפניית תשומת לב נוטה להחמיר את תדירות הופעתם, כיוון שמעלה את הלחץ ואי הנוחות הרגשית.
האתגר הוא שהרבה פעמים האבחנה מתעכבת והילד מקבל טיפות עיניים לאלרגיה שלא לצורך, או מגיע לרופא ילדים או א.א.ג בשאלה של צרידות, דלקת גרון, התקררות וכו'. אם מדובר בתופעה שמחמירה בעת עייפות, כעס, מתרחשת יותר מול פעילות מונוטונית שאיננה מצריכה חשיבה כמו צפייה במסכים יש לחשוד שמדובר בטיקים.
קיימת נטייה משפחתית, אבל זה לא מחייב. יש לציין שעם השנים וההתבגרות חלה הטבה או העלמות.
טיפול:
בראש ובראשונה מוצע טיפול רגשי התנהגותי. יש צורך במתן כלים למניעת הצפה רגשית. לימוד ותרגול טכניקות הרפיה. בנוסף, ניתן ללמד איך להפוך את הטיק לתנועה רצויה. איך לזהות את התחושה המקדימה שהוא עומד להתרחש ולהמשיך בתנועה מכוונת.
ההחלטה אם לטפל תרופתית או לא, תלויה בחומרת המצב. ישנן מגוון תרופות שמסייעות בהפחתת התדירות ובהקלה. לכל תרופה יתרונות וחסרונות משלה. יש שימוש בתרופות למשל מקבוצת התרופות האנטיפסיכוטיות , או הנוגדות חרדה.
יש לשלול מצבים רפואיים או חסרים תזונתיים כטריגר להופעה- למשל , חסר ברזל, חסר B12 וכו'
דיאטה ותוספי מזון:
ישנה דעה רווחת כי תוספת של אומגה 3 יכולה להקל על התסמינים. מנגד, חשיפה לדיאטה עתירת סוכרים פשוטים, קפאין או גלוטן עשויה להחמיר את התסמינים. במחקרים עד כה כולל מחקרים בחולים עם תסמונת טורט (בתסמונת זו הטיקים הם ביטוי שכיח לצד הפרעות פסיכאטריות) לא נמצא כי יש דיאטה אחת מוכחת מחמירה או מיטיבה.
אני, באופן אישי, בעד לנסות אומגה 3 כתוסף תזונה, אם לא יועיל, לפחות לא הוכח כמזיק – יש לזכור כי תוסף תזונה אינו תרופה וכי ההשפעה במידה וקיימת מופיעה לאחר כ- 4 שבועות בממוצע.
